[서식 제1호] 신청서

	“ 2020 부천시 뿌리산업 육성사업 ”
시험분석(성능인증)지원 신청서

구 분	분 류 번 호	산 업 명		기술부문	전 문 분 야
중분류
세분류
세세분류

신청기업	기업명								대표자
	사업자등록번호								설립일
	주력생산품								홈페이지
	주소	본사
		공장
	담 당 자		직 위	성 명		연 락 처					이 메 일
						전화: 팩스:
	시험제품명
	시험목적
	기대효과
시험분석내용	시험분석기관
	담 당 자		직 위		성 명			연 락 처					이 메 일
								전화: 팩스:
	시험분석명
	장 비 명
	시험분석기간
	기타 (분석방법 약술)
시험분석 지원금액			( )원 ※ 부가세 제외 공급가액 명시
	구 분		총 소요비용				시험분석 지원금액					기업부담액
	금 액		원				원					원
	비 율		100%				%					%
당사는 2020년 부천시 뿌리산업 육성지원 시험분석지원 사업을 상기와 같이 신청합니다. 첨부서류 1. 시험분석견적서 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 최근 1년간 재무제표(또는 부가세과세표준증명) 4. 지방세, 국세 납입 증명서 각 1부(6개월 이내 발급분) 2020년 월 일 신청기업 ○○○○○○○ 대 표 ○ ○ ○ (서명 또는 인) (재)경기테크노파크 원장 귀하

[부속서류1]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

기업명 :

대표자 :              (인)

서명일 : 2020년   월   일

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[부속서류2]

중복지원 금지사항 확약서

본 사업에 대한 기업 지원금을 신청한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복적인 지원 신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 시 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조 및 응낙할 것을 확인합니다.

기업명 :

대표자 :                (인)

서명일 : 2020.    .    .

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[그 외 구비서류 안내]

1. 시험분석견적서 1부

2. 지방세 및 국세 납입 증명서 사본 각 1부(6개월 이내 발급분)

3. 사업자등록증 1부

4. 최근 1년간 재무제표(또는 부가세 과세표준증명)

(5. 뿌리기업 확인서(뿌리기술 전문기업 지정증 포함) 제출을 권하며, 제출이 어려운 경우 담당자에게 연락 바랍니다.)